Catégorie : 3 – La méthode

La contraception post- IVG

Le choix d’une contraception post IVG appartient à la femme, et/ou au couple.

Toutes les contraceptions sont possibles en post-IVG sous réserve de contre-indication personnelle.

La connaissance des circonstances de survenue de la grossesse et de la contraception antérieure s’il en existait une seront une aide pour présenter les différentes possibilités contraceptives.

1 / Pas de contraception antérieure : était-ce un choix par souhait d’une grossesse ou manque d’information ou d’accès à la contraception ?

2 / Mésusage de la contraception antérieure : information sur le bon usage de cette contraception dans l’hypothèse où la femme souhaiterait poursuivre avec la même contraception.

3 / Bon usage de la contraception antérieure : aucune méthode de contraception n’est fiable à 100%. Informer sur les contraceptions en fonction de leur efficacité (indice de Pearl théorique et pratique différent)

La contraception est abordée systématiquement au cours des consultations pré et post IVG mais le recours à celle-ci n’est pas systématique et dépendra du choix de la femme et de sa sexualité future.

Contraception orale : En l’absence de contre-indication, une pilule oestroprogestative de 1ère ou 2ème génération (ou contraceptif de risque thromboembolique faible) est recommandée. Elle pourra être débutée dès le lendemain de l’IVG, avec une efficacité immédiate.

Contraception hormonale intra vaginale, transdermique ou injectable (anneau, patch, injection trimestrielle) : Il s’agit d’une contraception de deuxième intention. Si le choix porte sur ces contraceptifs et en l’absence de contre-indication, ils peuvent être débutés dès le lendemain de l’IVG avec une efficacité immédiate.

Contraception sous cutanée (implant progestatif) : Il peut être posé avant la confirmation du succès de l’IVG, au même titre que les autres contraceptions hormonales. Il peut donc être inséré le jour de la prise du misoprostol si celle-ci se fait en présence du professionnel. Certains professionnels le posent dès la prise de la mifépristone (pas de recommandation, accord professionnel).

Contraception intra utérine : DIU au cuivre ou SIU au lévonorgestrel : La pose de ces dispositifs ou systèmes n’est possible qu’après confirmation du succès de l’IVG (vacuité utérine). Ils peuvent donc être posés lors de la consultation de suivi entre J14 et J21. Une contraception intermédiaire est recommandée (locale ou hormonale) pour éviter la survenue d’une grossesse avant leur insertion.

Stérilisation volontaire à visée contraceptive : Elle ne peut être réalisée que sur une personne majeure et après un délai de réflexion de 4 mois. Dans l’intervalle entre l’IVG et sa réalisation, le recours à une autre méthode contraceptive est recommandé.

Contraception locale, méthodes barrières ou naturelles : L’efficacité de ces méthodes est inférieure à celle des contraceptifs précédemment cités (quand ils sont bien utilisés). Une information éclairée permettra un choix éclairé. Elles peuvent être utilisées dès le jour de l’IVG. Le préservatif est le seul moyen de prévention des infections sexuellement transmissibles.

Contraception d’urgence : Il s’agit d’une méthode de rattrapage qui peut être utilisée en post IVG en cas d’absence ou d’échec d’une autre contraception : le retour à un cycle ovulatoire est immédiat après l’IVG. Le lévonorgestrel (Norlevo?) peut être utilisé sans restriction autre qu’un poids > 75 kg (efficacité diminuée). L’ullipristal (Ella One ?) peut être utilisé en l’absence de contre- indication : en cas d’usage après oubli d’une contraception hormonale ou avant début d’une contraception hormonale, un intervalle libre de 5 jours sans contraception hormonale est recommandé (diminution d’efficacité).

Télécharger l’article en PDF

Gestion des suites et des complications

Les complications

1/L’hémorragie :
Définition : nécessité de changer de garniture (maxi-serviette), plus de 2 fois/heure pendant plus de 2 heures.

Elle peut survenir :
soit après la mifépristone, rarement
soit après le misoprostol, le plus souvent à distance de la prise

Traitement : Aspiration rapide

Le taux d’hémorragies qui nécessitent une aspiration est estimé à 0,3 à 2,6 % des IVG médicamenteuses.

Le taux estimé de transfusion est de 0 à 0, 2 %.

2/L’infection : C’est une complication rare : 0,1 à 0,9 % des IVG médicamenteuses.

Diagnostic:
Fièvre supérieure à 38,5° pendant plus de 24 heures, associée à des douleurs et/ou des métrorragies malodorantes. Ce tableau évoque une endométrite.

Traitement :
Antibiothérapie après bilan infectieux. S’assurer de la vacuité utérine par une échographie.

Prévention :
Dépistage des infections à la première visite pré-IVG par l’interrogatoire (mode de vie, antécédents infectieux), et par l’examen clinique au spéculum. Un examen bactériologique doit être pratiqué au moindre doute d’infection.

Les échecs de la méthode

C’est la grossesse évolutive : le taux en est de 1,5 à 2,5%.

Diagnostic :
Doit être suspecté si absence totale de saignements après prise des médicaments (3 à 5 jours plus tard).

A la visite de contrôle à J 15, le diagnostic est facile :

Signes de grossesse persistants
 Bêta HCG J 15> Bêta HCG J 1
 Échographie : Embryon avec activité cardiaque présente.

Traitement :
Aspiration sous anesthésie locale ou générale au choix de la patiente, à proposer rapidement car cette situation est souvent mal vécue.
Les rétentions à J 15

Diagnostic :
C’est essentiellement l’interrogatoire et l’examen clinique qui permettent d’évoquer une rétention : au toucher vaginal, l’utérus est mal involué et mou, avec des métrorragies persistantes à J 15, et quelquefois des signes de grossesse persistants. Il faut cependant rappeler que les métrorragies longues sont fréquentes, et cessent après les règles qui surviennent à l’arrêt de la première plaquette de pilule.

Les examens complémentaires :
Bêta HCG élevés (normalement Bêta HCG J 15 < 10 % de J 1) Échographie :  soit grossesse arrêtée non évacuée : sac ovulaire persistant (aplati, ou décollé, ou allongé), éventuellement avec embryon sans activité cardiaque  soit rétention dont le diagnostic est souvent difficile : il s’agit le plus souvent d’association d’images liquidiennes et hyperéchogènes . Il faut se méfier des interprétations des échographies, souvent pourvoyeuses d’aspirations inutiles. Le traitement :
Selon l’état de la patiente et son choix éclairé :

1/ L’expectative est possible (en l’absence de signes d’infection) : attendre simplement les règles suivantes Puis contrôle Bêta HCG et écho 5 jours après les règles.

2/ Aspiration d’emblée si choix de la patiente

Au total :
3 à 5 % de rétentions
0,3 à 2,6 %% de ré-aspirations.

Télécharger l’article en PDF

Contrôle de l’efficacité

La consultation de suivi de l’IVG médicamenteuse est recommandée entre J14 et J 21.

L’objectif de cette consultation est multiple :

1 / Confirmer le succès de l’IVG à savoir l’expulsion de la grossesse par l’interrogatoire et l’examen clinique :

2 / Déroulement de l’avortement : saignements, visualisation du produit d’expulsion, disparition des signes de grossesse

3 / La visualisation du sac peut conforter dans l’idée d’un succès mais n’exclut pas une rétention et ne dispense donc pas d’un dosage d’HCG et/ou d’une échographie pelvienne (endovaginale non systématique)

4 / L’absence de saignement post IVG doit avoir été évoquée en pré IVG comme une éventualité conduisant à une consultation post IVG plus précoce ( J5 à J7 ) plutôt que J14 à J 21). L’absence de saignement ne suffit pas à conclure à l’échec de l’IVG car dans de très rares cas une lyse de la grossesse a lieu (grossesses très précoces) sans manifestation clinique.

5 / La présence de saignements, même très abondants ou la disparition des signes sympathiques de grossesse ne suffissent pas à conclure à un succès de l’IVG.

6 / L’involution utérine à l’examen clinique ne suffit pas non plus à établir un diagnostic fiable de succès de l’IVG

Seules l’échographie et/ou la décroissance du taux d’HCG, 2 seules méthodes de référence, permettront d’affirmer ou d’infirmer le succès de l’IVG. Le choix entre l’une ou l’autre des méthodes dépendra essentiellement de l’expérience du professionnel et/ou de son réseau de soins.

Lorsque l’échographie est choisie comme méthode de suivi de l’IVG, celle-ci doit être réalisée par un professionnel entrainé pour éviter des sur-diagnostics de rétention post IVG et des aspirations inutiles.

Si l’objectif de l’échographie est de s’assurer de l’expulsion de la grossesse, celle-ci peut être réalisée dès J5.

Si l’objectif de l’échographie est de confirmer le succès complet de l’IVG (expulsion et absence de rétention) il est indispensable d’attendre au moins J14.

Des rétentions hématiques ou trophoblastiques inférieures à 15 mm peuvent être constatées sans pour autant qu’il y ait échec de l’IVG : en l’absence de symptomatologie clinique (recrudescence de métrorragies et/ou signes de grossesse) l’expectative sur 1 à 2 semaines permettra le retour à une vacuité utérine sans geste associé.

Le suivi de l’IVG médicamenteuse par l’HCG :
1 / un premier dosage d’HCG doit être pratiqué la veille ou le jour de la prise de la mifépristone
2 / un deuxième dosage, dans le même laboratoire de préférence, doit être pratiqué entre J14 et J21
Le succès de l’IVG est confirmé par une décroissance des HCG de 90% à J21.
En cas de prise en charge dans le cadre d’une grossesse de localisation indéterminée (GLI) le dosage d’ HCG post-IVG devra être pratiqué plus précocement (J 7 après prise de mifépristone avec chute de 80 % par rapport au taux initial , réalisé juste avant la prise de mifépristone)

L’association échographie et HCG ne se justifie pas en première intention.
En cas d’interprétation échographique difficile, une cinétique décroissante des HCG peut s’avérer utile.
En cas de décroissance des HCG non conforme aux 90%, une échographie peut renseigner sur la nature de la rétention et la conduite à tenir ultérieure.

1 – Apprécier la tolérance physique et le vécu de la femme
Faire préciser l’intensité et la durée des douleurs, des saignements, le recours à des antalgiques, les consultations en urgence sont autant d’informations permettant d’évaluer la tolérance physique de la méthode.
Proposer à la femme la verbalisation de son vécu de l’IVG en général et de la méthode en particulier permettra de proposer un entretien post IVG avec une conseillère conjugale et familiale ou une psychologue tel que mentionné dans la loi de 2001.
Lorsque le recours à l’IVG ainsi que la méthode ont été choisis par la femme, après information éclairée de son déroulement, et que les conditions de réalisation ont été respectées (avec accompagnant et antalgiques à disposition), les complications d’ordre psychologiques sont faibles et en proportions moindres par rapport aux complications psychiques du post partum.

2 -S’assurer de l’absence de complications médicales, rares mais possibles : infection génitale ou hémorragie ayant entrainé une anémie : cf chapitres suivants

3 -Réévaluer la contraception post IVG : cf chapitres suivants

Télécharger le PDF

L’IVG médicamenteuse s’accompagne de douleurs modérées à fortes, réagissant habituellement aux antalgiques simples.

Les antalgiques doivent être prescrits au moment de la délivrance de la mifépristone.

Choix des antalgiques
Il reste à l’appréciation du médecin en fonction :
de ses habitudes de prescription.
des habitudes de la patiente, notamment en cas de règles douloureuses.
des contre-indications liées à la patiente.

Les antalgiques utilisables sont :

AINS (Ibuprofène 400 mg, par exemple)
Paracétamol + codéine
Paracétamol + opium + caféine (LAMALINE®)

Il est exceptionnel d’avoir à prescrire des dérivés morphiniques.

Deux antalgiques au moins, de niveau différent, seront prescrits.

La femme prendra l’un ou (et) l’autre en fonction des douleurs. Il est conseillé de prendre l’antalgique 20 mn au moins avant la prise de misoprostol et ensuite en fonction des douleurs qui sont très variables d’une femme à l’autre

La douleur ne doit pas être sous-estimée mais elle n’est pas une preuve d’efficacité.

Pour télécharger l’article en PDF

Effets secondaires attendus

Il est indispensable de donner une information la plus complète possible aux patientes sur les effets secondaires possibles. Ils peuvent être d’intensité très variable selon chaque patiente et il n’existe pas d’indicateurs prédictifs fiables.

Le médecin doit prévoir une prescription adaptée afin de les prévenir ou tout du moins les atténuer.

Il est donc important que la patiente ait compris à partir de quand il est nécessaire de contacter le médecin ou les urgences pour ne pas passer à côté des rares complications que sont l’hémorragie ou l’infection.

Les saignements et les douleurs sont les motifs les plus fréquents d’appels et de demandes de consultation. Viennent ensuite les troubles gastro-intestinaux, la fièvre, les malaises et les céphalées.

1- Les saignements

Quand ?

Le saignement peut démarrer dans les heures suivant l’administration de la mifépristone et dans 3% à 5% des cas l’expulsion se fera avant la prise du misoprostol.

En général, le saignement démarre entre 1/2 heure et 4 heures après la prise du misoprostol (parfois plus tard).

Quelle quantité :

Il faut expliquer à la femme comment différencier des saignements abondants, normaux, mais qui peuvent l’inquiéter, d’une hémorragie qui nécessitera une consultation en urgence et éventuellement un geste chirurgical.

Le volume du saignement varie considérablement d’une femme à l’autre, généralement il est supérieur à celui des règles, l’œuf est parfois visible lors de l’expulsion. Entre 7 et 9 SA, l’embryon est de plus en plus visible et reconnaissable. Cette information doit être connue de la femme pour que son choix soit éclairé et ce visuel anticipé.

Quelle que soit l’importance du saignement, elle ne signe pas forcément l’expulsion , à l’inverse un saignement minime ne signe pas l’échec : le contrôle est impératif entre le 14 ème et le 21 ème jour.

Une absence totale de saignement au 3 ème jour après la prise du misoprostol évoque fortement un échec de la méthode.

Combien de temps ?

La durée de saignement très abondant ne doit pas excéder 2 à 4 heures.

Il est consensuel de dire que la femme doit demander un avis médical s’il lui est nécessaire de changer de serviette « super » toutes les demi-heures pendant plus de 2 heures.

La durée moyenne du saignement est de 10 à 14 jours mais peut se prolonger jusqu’aux règles suivantes.

Il peut s’arrêter et reprendre sans que ce soit inquiétant.

2- Les douleurs

Quand ?

Elles sont peu fréquentes entre la prise de mifépristone et le misoprostol sauf si la mifépristone contribue à elle seule à l’IVG, ce qui est rare mais possible.
Elles surviennent plus généralement entre 15 minutes et 3 heures après la prise du misoprostol.

Quelle intensité ?

Leur intensité varie considérablement d’une femme à une autre (elle peut être nulle ou très intense).

Leur anticipation est conseillée, une ordonnance d’antalgiques de niveau 1 et 2 est recommandée (par exemple : ibuprofène + paracétamol codéiné ou paracétamol + opium. On peut y ajouter du néfopam). Des moyens simples comme une bouillotte, des massages du dos ou de l’abdomen et du pelvis sont souvent réconfortants.La prise d’antalgique peut démarrer ½ heure avant le misoprostol en systématique ou à la demande.

De nombreux facteurs entrent en ligne de compte, et la présence d’une personne de confiance aux côtés de la femme est un élément rassurant.

La douleur décroît après l’expulsion complète puis disparaît progressivement.

Combien de temps ?

Les douleurs sont liées à la contractilité utérine provoquée par les médicaments, elles peuvent être intermittentes jusqu’à ce que l’expulsion se produise.

L’expulsion se produit dans 50 % des cas dans les 4 heures suivant la prise du misoprostol et dans 95% des cas dans les 48h.

Une douleur persistante dans le temps, isolée ou accompagnée de fièvre et/ou de saignements très abondants peut être un signe de complication.

3 – La fièvre et les frissons

Ils sont directement liés à la prise du misoprostol.

Ils sont peu fréquents et durent rarement plus de 3 heures. Paracétamol ou ibuprofène sont efficaces.

Toute température supérieure à 38°C persistant au-delà de 24h ou survenant plus de 24 heures après la prise de misoprostol peut être un signe d’infection.

4- Les troubles gastro-intestinaux

Ils sont inconstants. Nausées, vomissements et parfois diarrhées, peuvent être observés. Ils surviennent au plus tôt dans les 15 minutes qui suivent la prise du misoprostol.

Ils ne nécessitent habituellement aucun traitement et disparaissent avec l’effet du misoprostol(sinon les traitement habituels sont efficaces et peuvent être utilisés).

Les nausées sont cependant souvent en rapport avec la grossesse elle-même et disparaitront avec l’arrêt de la grossesse. La prise sub linguale ou jugale du misoprostol est d’autant plus adaptée qu’en cas de vomissement son absorption aura quand même eu lieu par la muqueuse de la bouche.

5- Autres

Certaines patientes peuvent se plaindre de malaises ou de céphalées. Un traitement symptomatique est en général suffisant.

ATTENTION AU RISQUE DE COMPLICATION !

Si utilisation de plus de deux serviettes hygiéniques « super » par ½ heure pendant plus de deux heures : syndrome hémorragique. Il faut que la patiente se rende aux URGENCES.

Si fièvre supérieure à 38°C persistante plus de 24 heures après la prise du misoprostol : risque d’infection. Il faut que la patiente consulte.

Le dépistage de Chlamydia Trachomatis par PCR est recommandé (HAS 2018) quel que soit l’âge mais ne doit pas retarder le début de l’IVG. En cas de positivité, un traitement par cyclines en première intention est recommandé dès réception des résultats.

La prescription des médicaments
Les protocoles validés par les recommandations de la HAS d’avril 2021

Concernant les doses de mifépristone et de misosprostol :

Jusqu’à 7 SA (5 semaines de grossesse)

J0 200 mg ou 600 mg mifépristone per os AU CHOIX
24 à 48h après : 400 µg misoprostol voie buccale jugale ou sub linguale

Entre 7 et 9 SA (5 et 7 semaines de grossesse)

J0 200 mg mifepristone per os
24 à 48h après : 800 µg misoprostol en une prise unique voie buccale jugale ou sub linguale

Les gamma-globulines anti D ROPHYLAC 200mg IM ou IV : doivent être prescrites si la femme est rhésus négatif

Des antalgiques de palier 1 et 2 doivent être également prescrits.

Les forfaits applicables aux actes d’IVG par méthode médicamenteuse et aux examens biologiques et échographiques en liaison avec cette prise en charge:

IC ou ICS
Consultation de recueil de consentement. 25,00 €

FPB
Investigations biologiques préalables à l’intervention 69,12

IPE
Vérification échographique pré IVG 35,65

FHV
Forfait consultations de ville 50,00

FMV
Forfait médicaments en ville
Suivant le terme de la grossesse et si métropole ou non

METROPOLE
83,57 Tarif FMV en euros jusqu’à la 6ème semaine de grossesse
96,53 Tarif FMV en euros pour la 6ème et 7ème semaine de grossesse

ANTILLES
110,56 Tarif FMV en euros jusqu’à la 6ème semaine de grossesse
127,72 Tarif FMV en euros pour la 6ème et 7ème semaine de grossesse

GUYANNE
111,98 Tarif FMV en euros jusqu’à la 6ème semaine de grossesse
129,36 Tarif FMV en euros pour la 6ème et 7ème semaine de grossesse

LA REUNION
105,63 Tarif FMV en euros jusqu’à la 6ème semaine de grossesse
122,01 Tarif FMV en euros pour la 6ème et 7ème semaine de grossesse

MAYOTTE
113,66 Tarif FMV en euros jusqu’à la 6ème semaine de grossesse
131,29 Tarif FMV en euros pour la 6ème et 7ème semaine de grossesse

FUB
Contrôles biologiques ultérieurs 17,28 €

IC ou ICS ou IVE
Consultation de contrôle :
• sans échographie de contrôle ultérieure • avec échographie de contrôle ultérieure 25,00 € ou 30,24 €

La prise des médicaments

Le lieu

La mifépristone qui devait être prise devant le médecin (circulaire du 26 novembre 2004) et marque le début de l’IVG peut maintenant être prise à domicile et remise en même temps que le misoprostol.

La mifépristone et le misoprostol peuvent être remis à la patiente par le médecin ou la sage-femme ou bien par le pharmacien d’officine en cas de téléconsultation pour une prise des 2 médicaments à domicile, avec 24 à 48h d’intervalle entre les deux produits.

Le moment

La patiente doit prendre le misoprostol au moment le plus adapté à son mode de vie. Une prise le matin laisse la journée devant elle pour le déroulement de l’IVG et rend plus facile l’accès à un.e professionnel.le disponible pour répondre à ses questions en cas de besoin. Dans tous les cas, les coordonnées de l’établissement de santé susceptible de l’accueillir en cas de complication ou de questions ont été remises à la femme.

L’accompagnement et l’environnement

Il est conseillé à la femme d’avoir à ses côtés une personne accompagnante de son choix, et d’être à une distance raisonnable d’un établissement de santé qui pourra l’accueillir en cas de complication.
S’assurer qu’elle aura accès à un téléphone avec batterie et crédit en cas de besoin et d’un environnement adapté avec des toilettes accessibles et des serviettes hygiéniques (taille maxi/nuit – tampons et cup pendant les 1ers jours sont déconseillés)

Télécharger le document PDF

Deux produits sont utilisés
une anti-progestérone qui va interrompre la grossesse
un analogue des prostaglandines qui va déclencher l’expulsion de l’oeuf.

Anti-progestérones
Seule la mifépristone est disponible actuellement.
La mifépristone est un norstéroïde ; elle se comporte comme une anti-progestérone qui se lie préférentiellement aux récepteurs de la progestérone, rendant celle-ci inactive.

Action de la mifépristone :
action anti-progestérone : dans l’endomètre, elle agit sur le site de nidation du blastocyte par nécrose ; dans le muscle utérin, augmentation du tonus de base et sensibilisation du myomètre à l’action des prostaglandines ; sur le col utérin : ouverture et ramollissement.
effet lutéolytique : baisse des HCG et lutéolyse
par ailleurs elle présente une activité gluco-corticoïde
La mifépristone est commercialisée sous le nom de MIFEGYNE par boîtes soit de 3 comprimés à 200 mg soit d’1comprimé à 600 mg Contre-indications
elles sont peu nombreuses : insuffisance surrénale chronique et corticothérapie au long cours ; allergie à la progestérone.

Analogues des prostaglandines
L’apparition des analogues des prostaglandines aux effets plus spécifiques sur le tractus génital que les prostaglandines naturelles, avec moins effets secondaires, et plus stables, a permis leur utilisation dans les interruptions de grossesse du premier trimestre.
On utilise les analogues dites PGE2 possédant une plus grande sélectivité d’action sur l’utérus et un minimum d’effets secondaires, donc plus d’efficacité et de sécurité.

Action des prostaglandines sur l’utérus :
elles ont une activité sur le myomètre , certaines sont capables d’induire des contractions myométriales .
En pratique on utilise le misoprostol : Gymiso ou Misoone ( qui possèdent l’AMM pour les interruptions de grossesse médicamenteuses) proposé pour le Gymiso en boîte de 2 comprimés à 200 microgrammes , ou pour le Misoone en boîte de 1 comprimé à 400 microgrammes.

Contre-indications du misoprostol :
classiquement comme toutes les prostaglandines, l’asthme grave non équilibré et les convulsions ; allergie aux prostaglandines.

Effets indésirables :
certains sont liés à leur action sur le tube digestif : nausées, vomissements, diarrhées, très atténués avec l’usage du misoprostol , ils dépendent de la dose et de la durée du traitement. Une fièvre à 38°C peut apparaître sous traitement mais qui disparaît dans les 24h

Télécharger l’article en PDF