Catégorie : Presse

La profession de sage-femme se définit comme « une profession médicale à compétences spécifiques. »
Cette limitation professionnelle « autonome », est circonscrite par les notions de physiologie et de pathologie. Cette « autonomie » s’étend à la physiologie obstétricale et gynécologique tout en incluant le diagnostic de pathologie.
La question est donc : l’IVG est-elle un acte physiologique ou pathologique ?
Les rapports de la médecine mais aussi de la société, aux mécanismes « d’expulsion » du contenu utérin, sont essentiels pour répondre à cette question.
On peut dire que quelque-soit le terme de la grossesse, (de la conception à 41SA), il s’agit du même processus d’ouverture progressif du col de l’utérus consécutif aux contractions utérines. Toutefois deux éléments vont modifier la perception que nous avons de ce mécanisme : Le désir de la femme et la viabilité fœtale*.
Pour exemple les « chagrins » qui accompagnent les « fausses couches » sont majorés par l’importance du désir d’enfant mais aussi par l’investissement progressif dans le temps, des grossesses.
La viabilité fœtale : entre 22 SA et 36 SA le déclenchement du travail spontané dans cette fourchette de termes est appelé « menace d’accouchement prématuré ». Plus le curseur se situe tôt dans la grossesse plus la pathologie qu’est la prématurité est grave. Pourtant si tous, (parents et professionnels de santé) s’accordent sur la cette notion de gravité de la prématurité, ce sont bien les sages-femmes qui prennent en charge l’ensemble du processus voie basse qu’est la naissance d’un enfant prématuré.
Ces exemples n’ont pas tant pour but de montrer qu’une subjectivité rend poreuse ces notions de physiologie et de pathologie, mais que la finalité est toujours la même : maintenir dans le silence les compétences effectives des sages-femmes.

Ce qui fait obstacle à l’entrée des sages-femmes n’est donc pas l’IVG (elles sont d’ailleurs tout à fait présentes et reconnues dans leur pratique de l’IVG médicamenteuse jusqu’à 14 SA) ; mais la pratique instrumentale elle-même. Les trois objections ordinaires soulevées sont :
Leur formation initiale, leur pratique instrumentale et l’aspect chirurgical de l’acte.
Si l’on compare le nombre d’heures théoriques d’enseignement dans leurs formations initiales respectives (contraception et IVG), les sages-femmes ont 20 heures de cours magistraux contre 2 à 4 pour les médecins. Quant à la formation clinique pratiquement l’ensemble des stages des étudiantes sages-femmes concerne la sphère pelvienne, contre une pratique généraliste pour les étudiants médecins, donc forcément plus diluée.
Quant aux « actes chirurgicaux », seuls les spécialistes en ont la légitimité. Les praticiens de médecine générale ne sont pas formés, par exemple, à pratiquer une césarienne. L’IVG instrumentale étant considérée, pour eux, comme une pratique instrumentale par voie basse donc « non chirurgicale ».
Les instruments utilisés quotidiennement par les deux professions en gynécologie-obstétrique sont : pince Museux, pince à griffe, pince de Pozzi, pince Kocher (avec ou sans griffe), pince Péan, pince à hémostase, pince à disséquer (avec ou sans griffe), porte aiguille, ciseaux, spéculum, hystéromètre… Seules les sondes de dilatation et les canules d’aspiration sont, à ce jour exclusivement utilisées par les médecins.
La dernière objection concerne le geste endo-utérin. Les obstétriciens insinuent que les sages-femmes n’en n’ont pas la pratique. C’est, de fait un déni de compétences. En effet, les sages-femmes ont une grande habitude du geste endo-utérin gravide avec la délivrance artificielle et la révision utérine. Quant à leur pratique sur utérus non gravide, la pose des DIU et l’hystérométrie qui la précède font partie des gestes usuels dans la pratique gynécologique des sages-femmes.

Enfin concernant l’offre de soins, force est de constater le non-remplacement des postes laissés par le départ de la génération des médecins engagés dans l’avortement. L’IVG médicamenteuse a été la réponse donnée à cette situation de pénurie en personnel, modifiant de fait l’objectivité en matière de choix de la méthode pour les femmes.
Interdire la pratique de l’IVG instrumentale aux sages-femmes est sans raison technique et a des conséquences péjoratives pour les femmes en matière de possibilités de choix entre IVG instrumentale et IVG médicamenteuse.
Il est utile de rappeler ici que, concernant l’interruption médicale de grossesse (IMG) et les morts fœtales in utéro (MFIU) (à tous les termes de la grossesse), les heures d’accompagnement des femmes et les gestes techniques qui les accompagnent sont pratiquement exclusivement assumés par les sages-femmes. Pourtant celles-ci restent peu conviées, (malgré le nouveau texte de loi de bio éthique) dans les commissions collégiales à l’initiative de la décision d’IMG !

Il s’agit donc bien d’un débat sociétal et non technique qui implique forcément un engagement égalitaire des sages-femmes et des médecins. C’est donc avec les médecins que les sages-femmes doivent assumer l’acte de l’IVG, quel que soit le mode et quel que soit le terme.

__________________________

Articles et publications internationaux montrant que la pratique de l’IVG instrumentale par les sages-femmes dans les pays où elle existe, est aussi fiable que celle des médecins :

Renner R-M., Brahmi D., Kapp N. – Who can provide effective and safe termination of pregnancy care? BJOG, janvier 2013; 120(1), p.23-31 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22900974 
 
Tracy A. Weitz, PhD, Diana Taylor – Safety of Aspiration Abortion Performed by Nurse Practitioners, Certified Nurse Midwives, and Physician Assistants Under a California Legal Waiver – American Journal of Public Health | March 2013, Vol 103, No. 3
https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.2012.301159
 
Kim Dickson-Tetteh and Deborah L. Billings – Abortion Care Services Provided by Registered Midwives in South Africa – International Family Planning Perspectives, 2002, 28(3):144–150
https://www.guttmacher.org/sites/default/files/article_files/2814402.pdf
 
Mafanato Constance Sibuyi – Provision of Abortion Services by Midwives in Limpopo Province of South Africa – African Journal of Reproductive Health 2004; 8[1]:75-78
https://tspace.library.utoronto.ca/handle/1807/3885
 
Berer M. – Provision of abortion by mid-level providers: international policy, practice and perspectives. Bulletin of the World Health Organization 2009; 87, p.58-63http://www.who.int/bulletin/volumes/87/1/07-050138/en/
 
Organisation mondiale de la santé 2016 – Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement 
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204495/9789242549263_fre.pdf;jsessionid=EED1153B1765022DCE3F12F4AE9D2EA2?sequence=1
 
Bibliothèque de Santé Génésique de l’OMS: Médecins ou personnel de niveau intermédiaire pour l’avortement: Résumé de la BSG (dernière mise à jour: 8 février 2016). La Bibliothèque de Santé Génésique de l’OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé
https://extranet.who.int/rhl/fr/topics/fertility-regulation/induced-abortion/doctors-or-mid-level-providers-abortion
 
Par ailleurs, certains pays dans le monde autorisent déjà la pratique de l’IVG instrumentale par des professionnels de santé autres que des médecins et notamment: certains états des Etats Unis, l’Afrique du Sud et le Vietnam
http://leginfo.legislature.ca.gov/faces/billNavClient.xhtml?bill_id=201320140AB154&search_keywords=
http://www.who.int/bulletin/volumes/87/1/07-050138/en/

*Critères OMS de viabilité (1977) : non viable si terme inférieur à 22SA ou PN inférieur à 500g.
Circulaire de la DHOS de 2001 sur état civil enfant né sans vie : Circulaire DHOS/E 4/DGS/DACS/DGCL n° 2001-576 du 30 novembre 2001 relative à l’enregistrement à l’état civil et à la prise en charge des corps des enfants décédés avant la déclaration de naissance

Association Nationales des Sages-femmes Orthogénistes

ANSFO
Paris le 05/10/2020

Mesdames et messieurs les député-e-s.

Vous allez avoir entre les mains la position du CNGOF à propos de la proposition de réforme de la loi sur l’IVG.
Nous, sages-femmes praticiennes de l’IVG regroupées en association l’ANSFO attirons votre attention sur les points suivants :

Notre pratique est institutionnelle mais également libérale. Nous pratiquons, comme vous l’indique le CNGOF, l’IVG médicamenteuse et revendiquons, depuis que cette pratique nous a été dévolue, l’IVG par aspiration.

En nous refusant le geste endo-utérin nous avions conscience qu’un déséquilibre en matière d’offre de soins allait inciter les femmes à faire le choix de la méthode médicamenteuse plutôt que la méthode chirurgicale. Nous attirons votre attention sur deux points. Chaque fois que notre champs de compétences s’est développé les Gynécologues-Obstétriciens ont toujours laissé entrevoir des catastrophes futures qui ne sont jamais arrivées.

Outre l’aspect technique relativement simple pour notre profession, déjà aguerrie à la pose des dispositifs intra utérins, à la délivrance artificielle à la révision utérine mais aussi à la pratique chirurgicale de l’épisiotomie et à sa réfection, nous sommes confrontées quotidiennement à des gestes beaucoup plus techniques et compliqués (comme l’intubation ou même la pose de cathéter chez un grand prématuré par exemple.)

Notre formation initiale comporte 20 heures d’enseignements théoriques dédiés à la contraception et à l’IVG contre 2 à 4 pour les médecins en médecine générale qui assument pourtant majoritairement en France cette fonction. Quant à notre pratique clinique la grande majorité de nos stages pendant nos cinq ans d’études concernent la reproduction.

Par ailleurs sur les plans émotionnels et psychologiques la population associe notre métier à l’accompagnement de la femme et particulièrement lorsqu’elle est enceinte et ce, dès le commencement de la grossesse. Nous sommes les spécialistes de l’ambiguïté du début de grossesse, que celle-ci soit gardée ou interrompue.

Cette compétence est tout à fait reconnue par nos collègues Obstétriciens puisque, concernant les interruptions médicales de grossesse (donc des grossesses de 16 SA à 41SA) ils nous confient, sans état d’âmes l’ensemble du processus, (excepté celui de la décision…) En effet notre rôle commence dès la prise des comprimés, puis continue par le suivi du travail, et enfin se termine par l’expulsion d’un fœtus ou d’un enfant mort. Inutile d’insister sur la délicatesse nécessaire à ces accompagnements.

Enfin nous pensons que l’image et la présence de la sage-femme aux côtés des femmes pendant l’IVG, permet à celles-ci d’inscrire cet évènement du côté de la fertilité et des actes physiologiques de leur parcours de vie et allège en partie, les culpabilités et les angoisses inhérentes à ces instants.

Pour terminer, nous voulons rappeler que nous sommes fières de l’histoire spécifique des femmes françaises, qui devant la mortalité des plus jeunes d’entre elles (due à l’avortement clandestin) ce sont constituées, en avril 1973, en groupes de pratique de l’avortement : le MLAC. Il est utile de rappeler que la grande majorité des obstétriciens ne s’y sont pas associés. Ce sont les gynécologues médicaux et les médecins de médecine générale qui ont permis la mise en place de la loi Veil. Une partie de ces MLACS étaient constitués de femmes de la société civiles (la plupart étaient enseignantes) et n’avaient aucune compétence chirurgicale…Pourtant elles ont, dès ce moment-là, par la pratique de Karman fait chuter drastiquement la mortalité et les complications dues aux avortements clandestins.

Sur tous ces points nous sommes prêtes à être auditionnées, et à vous prouver que l’opposition du CNGOF, vis à vis de notre profession, va à l’encontre de toutes les idées de liberté et de progrès.

Par ailleurs concernant la double clause de conscience et l’allongement des délais de l’IVG, l’ANSFO s’associe à l’ensemble des associations féministes qui demandent la pratique de l’IVG jusqu’à 16 SA et la disparition d’une clause de conscience spécifique à l’IVG.

Pour l’ANSFO,
Les co-présidentes par intérim

Chantal Birman Sage-Femme,
Delphine Giraud Sage-Femme,