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Le SENAT
5 janvier 2001
Paul CESBRON

Vingt cinq ans après le vote de la loi légalisant la médicalisation de l’avortement volontaire, le bilan s’impose et permet d’avancer les propositions de transformations nécessaires.

I – EPIDEMIOLOGIE :

De nombreux observateurs ont souligné la persistance d’un taux apparemment élevé et considéré comme tel par ceux-ci de recours à l’avortement volontaire.
Compte-tenu du sous-enregistrement est des corrections apportées par l’Institut National d’Etudes Démographiques, le chiffre le plus habituellement retenu est situé autour de 220 000 avortements volontaires par an en France. Les variations au cours des 25 dernières années semblent peu significatives. Toutefois la structure démographique de la population s’est un peu modifiée permettant d’avancer un taux d’avortement par femme d’environ 0,5 alors qu’il était dans la période 1975-1980 situé aux alentours de 0,6 (I.N.E.D.). Ce taux est assez proche de ceux de la plupart des pays européens et inférieur à celui des Etats-Unis, seule se détache très nettement la Hollande dont le taux est inférieur à 0,3 avortement volontaire par femme.

A propos des adolescentes : de nombreux auteurs et intervenants divers sur le sujet ont souligné avec beaucoup d’insistance un taux considéré comme élevé de recours à l’avortement volontaire chez les adolescentes (mineures). Rappelons qu’il est en France très inférieur à celui des Etats-Unis ou de la Grande-Bretagne. Il est également 2 à 3 fois inférieur à celui des femmes majeures (entre 8 à 9 avortements pour 1000 adolescentes par an, entre 15 et 20 avortements pour 1000 femmes d’âge supérieur ou égal à 18 ans).

Durant cette période de 25 ans, le taux de conception par femme, toute catégorie comprise, a diminué, y compris chez les adolescentes, à l’exception de la tranche d’âge comprise entre 25 et 35 ans, correspondant à la période fertile de la vie de la femme, y compris chez les adolescentes. L’efficacité du dispositif de contraception en France et l’utilisation en particulier des contraceptions modernes n’a cessé de croître.

La modification la plus sensible observée au cours de cette période est liée au fait qu’une adolescente, lorsqu’elle est enceinte va aujourd’hui 2 fois sur 3 interrompre sa grossesse alors qu’elle ne l’interrompait qu’une fois sur 3 voilà 25 ans. Ce constat n’a évidemment rien de scandaleux et va plutôt dans le sens d’un accroissement de la responsabilité par rapport à l’éventualité d’un futur enfant.
Quant aux considérations générales sur le caractère excessif du recours à l’avortement volontaire, elles relèvent surtout de la méconnaissance du phénomène, mais également de la persistance d’une hostilité à l’égard de cette liberté. L’argumentation des uns et des autres sur la mauvaise application de la loi et l’absence de réelle politique de contraception, ne constitue en rien une démonstration. Il n’existe en effet aucune relation mécanique simple entre l’efficacité des moyens contraceptifs, y compris même leur accessibilité, et le recours à l’avortement volontaire. Comme le rappelle Chantal BLAYO de l’I.N.E.D., plus une contraception est efficace, plus l’information contraceptive est persuasive, moins les échecs de la contraception sont acceptés. Or, pour de multiples raisons, bien connues par ailleurs, les échecs, contre-indications ou refus de la contraception persistent. Au cours de ce quart de siècle, l’utilisation de la contraception moderne s’est largement étendue, tout particulièrement chez les adolescents, et rappelons que 85 % d’entre eux utilise un moyen de contraception (préservatifs masculins compris) dès le premier rapport. Ce seul chiffre constitue un excellent témoin des bouleversements culturels et comportementaux en cours. Déplorer ou dénoncer la situation des 15 % d’adolescents qui n’utilisent pas de contraception lors du premier rapport, est faire preuve d’une méconnaissance des conditions d’apprentissage de la vie sexuelle pour le moins surprenante.

II – LES CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE AU COURS DE CETTE PERIODE DE L’AVORTEMENT VOLONTAIRE

Soulignons tout d’abord les contraintes administratives liées aux textes mêmes des lois de 1975 et de 1979 : cet encadrement médico-légal, s’il a pu apparaître comme une garantie de la qualité de la prise en charge médicale, n’en constitue pas moins aujourd’hui une source de difficultés pour bien des femme, et un véritable obstacle, pour les professionnels également. Pire, ces contraintes constituent parfois une facilitation, voire un encouragement aux résistances professionnelles à l’accomplissement d’un tel acte.

Outre le caractère obligatoirement hospitalier des avortements volontaires, nécessairement pratiqués par un médecin, obligatoirement précédés d’un entretien social imposé à la femme, quelle que soit par ailleurs la qualité du personnel d’accueil et d’écoute, obligatoirement autorisés par les parents chez les mineures, interdits chez les femmes n’ayant pas 3 mois de résidence en France, leur nombre ne doit pas dépasser 25 % des actes chirurgicaux en secteur privé. De telles dispositions ne sont assez souvent accompagnées que de faibles moyens, voire de l’absence de moyens destinés aux services hospitaliers pour accomplir dans les meilleures conditions cette activité.

L’absence ou la faiblesse de soutien financier et institutionnel apportée à la pratique de l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception précarise ces activités, les dévalorise et de ce fait les marginalise dans les services hospitaliers, alors qu’il est par ailleurs répété qu’elles relèvent de leur compétences et de leur fonctions.

Contraintes administratives, encadrement médico-légal limitatif et souvent pesant, dévalorisation et marginalisation aboutissent à une  » quasi-maltraitance  » des femmes dans certains services de gynéco-obstétrique, soulignée par l’auteur du rapport sur l’interruption volontaire de grossesse en France (Israël NISAND). Si cet irrespect est à loin près ni délibéré, ni généralisé, il n’en traduit pas moins le peu de soutien apporté à cette activité par les responsables du service public. Les résistances, voire l’hostilité du personnel médical, sont confortées dans de telles conditions. Pour être vraisemblablement plus proche de la réalité : insuffisance d’engagement du service public et résistance du personnel médical s’entretiennent réciproquement.

Au cours des 25 ans, l’attitude des médecins a-t-elle changée ?

Au début des années 1970, le rapport de Pierre SIMON avait très clairement montré que la partie la plus hostile de la population à la légalisation de l’avortement était constituée par les médecins eux-mêmes et parmi les médecins la spécialité la plus hostile constituée par les gynéco-obstétriciens. Les raisons culturelles en sont claires. Leur formation jusqu’en 1975 caractérise l’avortement volontaire comme un crime (cf. les ouvrages de l’époque et textes universitaires en référence d’ailleurs à la législation qui prévalait).
Au cours de la période qui vient de s’écouler, l’attitude du corps médical a incontestablement changé, la tenue des débats à l’Assemblée Nationale le reflétant clairement. Les sondages d’opinion l’illustrent, la majorité des médecins considère aujourd’hui que la légalisation de l’avortement est une nécessité, même si beaucoup d’entre eux reste hostile à son élargissement et surtout que la très grande majorité des spécialistes (gynéco-obstétriciens) considère cet acte sans intérêt sur le plan professionnel,  » inintéressant, répétitif, fastidieux, démoralisant, ……… « .

Contrairement aux affirmations d’Israël NISAND dans son rapport sur l’interruption volontaire de grossesse en France, cet état d’esprit ne peut être modifié par une réglementation contraignante visant à rendre obligatoire dans tous les services de gynéco-obstétrique la pratique de l’interruption volontaire de grossesse. Toute contrainte administrative est plutôt facteur de résistance que de sympathie, volontariat et respect, ……
Durant ce quart de siècle, la gynécologie obstétrique a vu ses activités se multiplier, s’affiner, se compliquer. Diagnostic prénatal et procréation médicalement assistée occupent désormais un grand nombre de spécialistes. La périnatologie a acquis le statut d’une science et sa pratique professionnelle nécessite un engagement toujours plus étendu et complexe, confinant l’orthogénie dans une situation de marginalité en définitive peu compatible avec les préoccupations et les activités des services de gynéco-obstétrique.
Il ne s’agit là en rien d’une position de principe hostile à cette spécialité, mais simplement d’un constat généralisé, d’une réalité inavouée par beaucoup puisque remettant en cause une partie des fonctions qu’ils revendiquent eux-mêmes par ailleurs.

III – LES PROPOSITIONS DE TRANSFORMATION

A/ La contraception :

La nécessité d’améliorer l’accessibilité est quasi-générale, y compris chez les opposants à l’avortement volontaire, à l’exception d’une frange très réduite d’intégristes hostiles au principe même de la contraception moderne.

L’accessibilité repose :
sur le respect de la confidentialité pour les mineures (non-autorisation obligatoire pour les mineures, délivrance possible par tous les médecins, y compris en dehors des centres de planification)
la délivrance simple et gratuite de la contraception d’urgence, y compris par des non-médecins.
l’intérêt des campagnes de contraception systématiques, répétées, tout particulièrement en milieu scolaire, mais également dans les autres couches de la population, est souligné.

L’A.N.C.I.C. souligne la persistance de réels obstacles à la contraception :
Non-remboursement des pilules dites de 3ème génération. En constatant par ailleurs que celles-ci ne présentent aucun avantage démontré par rapport aux pilules de 2ème génération contrairement aux arguments très largement utilisés par les firmes pharmaceutiques et malheureusement repris par de nombreux professionnels. Les laboratoires n’hésitent pas à distribuer largement des échantillons qui constituent la première délivrance, en particulier chez les adolescentes dans les centres de planification. Le relais étant nécessairement, dans une telle situation, assuré par l’adolescente elle-même ou sa famille.
Un décret récent vient de fixer le prix de vente des stérilets à un niveau très inférieur au prix actuel du commerce, assurant par ailleurs son remboursement à 60 %. Cette mesure positive n’a pour l’instant entraîné aucune application pratique, les officines menaçant de refuser la vente de ces produits. Un fabricant a d’ores et déjà annoncé la cessation de la production de ses stérilets.
La dissociation des compétences département/état concernant d’une part la contraception et d’autre part l’interruption de grossesse constitue par elle-même un véritable frein à l’accessibilité de la contraception. Cette question n’a pour l’instant pas été envisagée dans les mesures proposées par le Gouvernement.
La persistance d’une médicalisation lourde de la contraception (contrairement à l’exemple de la Hollande dont l’efficacité semble très réelle) devrait faire l’objet d’une véritable analyse de la pratique et de propositions nouvelles quant à la délivrance des contraceptifs.

B/ L’interruption de grossesse :

La dépénalisation : l’A.N.C.I.C. rappelle sa position défendue depuis plus de 10 ans : l’avortement volontaire ne constitue pas un délit mais un choix, c’est-à-dire une liberté qui ne peut relever que de la seule décision de la femme.

La persistance de l’avortement dans le Code Pénal, y compris son maintien pour les cas où l’avortement serait pratiqué à l’insu ou contre la volonté de la femme, constitue une mesure discriminative à son égard. En effet, un avortement pratiqué contre la volonté de la femme relève de l’agression, voie de faits, violences par ailleurs condamné dans le Code Pénal et ne nécessitant pas un chapitre spécifique.

Les propositions gouvernementales constituent un progrès incontestable faisant passer la majorité des articles du Code Pénal concernant l’avortement dans le Code de Santé Publique (à l’exception du texte sur l’avortement pratiqué contre la volonté de la femme). Pourtant, il persiste, en particulier dans l’article 11 bis, la condamnation du médecin ou de la personne fournissant à la femme  » les moyens matériels de pratiquer une interruption de grossesse sur elle-même  » constitue, s’il est maintenu dans la future loi, un dispositif qui sera très vraisemblablement utilisé par les éléments hostiles à l’avortement volontaire pour faire condamner l’avortement médicamenteux pratiqué en dehors de l’hôpital (au domicile de la femme).

Elargissement à 14 semaines d’aménorrhée : progrès également important qui paraissait tout à fait inaccessible à de nombreux professionnels et politiques qui proclamaient par ailleurs leur accord avec cette revendication légitime. En effet, plusieurs milliers de femmes sont condamnés actuellement à faire pratiquer leur avortement en dehors des frontières du pays alors que la majorité d’entre elles connaissent des situations de détresse psychologique et sociale reconnues par tous.

Au-delà de 14 semaines, il restera environ 1 % des demandes d’interruption de grossesse qui ne trouveront pas de réponse en France si l’on ne définit pas dans les semaines qui viennent un cadre légal susceptible de répondre à ces demandes rares, mais le plus souvent graves.

L’A.N.C.I.C. considère que la solution à apporter à ce douloureux problème relève de la prise en charge hospitalière au même titre que les interruptions de grossesse pratiquées pour des indications considérées comme médicales (indications génétiques, chromosomiques, malformatives, ……). Toutefois, de telles demandes ne peuvent relever de l’arbitraire de l’expertise, mais bien d’une écoute attentive, d’un accompagnement respectueux et d’une information la plus adaptée à de telles circonstances. Une prise en charge de ce type nécessite un personnel expérimenté, qualifié et les moyens techniques propres à de telles interruptions (identiques à celles des interruptions médicales de grossesse).
La suppression des obligations administratives :

L’entretien social : suppression souhaitée par l’A.N.C.I.C. qui souligne par ailleurs l’obligation qui doit être faite à tous les centres de mettre en place des structures d’accueil, d’écoute et d’information permettant d’assurer aux femmes le respect et l’attention qui leur est due.

Le personnel spécifique à l’accueil, l’écoute et l’accompagnement constituant par ailleurs un médiateur nécessaire entre la femme et le médecin qui va pratiquer l’interruption de grossesse.

La suppression de l’obligation de résidence s’imposait.

Quant à la suppression de l’autorisation parentale, il s’agit pour l’A.N.C.I.C. d’un progrès tant le respect de l’intimité de la mineure, s’impose. Celui-ci n’est en rien contradictoire avec l’échange, le dialogue possible avec les parents.
La notion d’adulte référent devra être précisée dans les textes d’application pour éviter le harcèlement dont pourrait être l’objet les professionnels et les mineures dans de telles circonstances par les groupes intégristes.

Reste un problème en suspens au regard de la pratique de l’A.N.C.I.C. : les structures d’orthogénie. Comme il a été précisé, les services de gynécologie-obstétrique n’ont le plus souvent ni les capacités, ni la culture pour assurer cette activité. L’A.N.C.I.C. ne propose pas un modèle de structure exclusif et s’oppose par voie de conséquence aux propositions qui sont faites d’intégrer obligatoirement et systématiquement l’orthogénie dans le cadre des services de gynécologie-obstétrique.

Ces unités fonctionnelles ou centres autonomes, dont les liens conventionnés avec le service de gynécologie-obstétrique doivent être précisés et conditionnés par l’acceptation et les spécificités mêmes de ces services, peuvent dans certaines situations originale disparaître au profit d’une intégration complète dans la maternité. L’avortement est un temps possible, une étape parfois nécessaire de la vie de la majorité des femmes, il n’est ni un délit, ni un acte honteux, c’est un choix éminemment respectable, justifiant sympathie et respect. Le cadre juridique choisi doit permettre à un personnel volontaire d’assurer l’accueil des femmes demandant une interruption de grossesse dans les meilleures conditions. L’autonomie des centres garantit la pérennité de leur action et leur reconnaissance statutaire en est la condition.
Les années qui viennent, très marquées par de fortes restructurations hospitalières vont voir s’opposer ces deux conceptions et nécessiter de la part des associations défendant les droits à l’interruption de grossesse et à la contraception de défendre très fermement l’autonomie de ces unités hospitalières. Aujourd’hui, Grenoble est un exemple de cet affrontement entre ces deux conceptions et l’issue de cette bataille constituera incontestablement une orientation décisive pour l’avenir.

Auteurs : Chantal BIRMAN – Annie BUREAU
Pour l’ANCIC – Mars 1999

Le rapport intermédiaire du 1er décembre 1998 a fait l’objet de deux réunions de travail commun avec la CADAC et le MFPF.

Ces réunions de travail se sont déroulées dans un esprit de collaboration et de franchise et a permis à l’ANCIC de ne pas ménager ses critiques et à Monsieur Nisand de réaffirmer ses positions.

Compte tenu de la spécificité des trois organisations et de la mission de Monsieur Nisand, il faut souligner que l’objectif commun des protagonistes est de défendre le droit de choisir pour toutes les femmes en améliorant l’accès à l’IVG et en leur donnant un certain nombre de moyens d’assurer vie sexuelle et procréation volontaire.

La partie « état des lieux » nous a paru le fruit d’une analyse précise et d’une documentation de qualité.

L’ANCIC émet des réserves importantes sur les  » propositions pratiques « .

1) L’intégration de l’activité d’IVG, contraception et information sexuelle dans les services de gynéco-obstétrique sous forme d’unités fonctionnelles, avec responsabilité d’un PH est certes une mesure permettant d’améliorer la mission de régulation des naissances de ces services ; elle les ouvre sur des activités de recherches et assure un enseignement d’orthogénie.
Cette mesure risque d’être incompatible avec le maintien de la diversité des structures pratiquant l’IVG et l’orthogénie à laquelle l’ANCIC est particulièrement attachée.
Le statut des contractuels donne une certaine stabilité au CIVG. Mais on peut douter de la possibilité de maintenir de favoriser les postes de responsabilité aux contractuels.
Quant à la création de ces postes de PH non soumis à concours ne pourrait-elle pas susciter l’opposition des PH nommés alors que le recrutement parmi des contractuels expérimentés paraît plus efficace ?
2) Concernant les missions d’information sexuelle, leur centralisation à partir des services de gynéco-obstétrique paraît inadaptée.
par le fait qu’elle suppose une convergence de vue entre ces services et les responsables de l’Education Nationale, qui reste à construire.
du fait qu’il existe actuellement des réalisations communes aux CPEF, CIVG, Centres médicaux et Education Nationale qui doivent être respectés et renforcés.
du fait que notre expérience en matière de prévention montre que la diversité des lieux et des intervenants est garante d’efficacité.

3) Modification de la réglementation sur les mineures :
L’urgence de ces mesures n’apparaît pas dans ces  » propositions pratiques « .
L’intervention des juristes est incontournable en matière de rédaction. Il n’en faudrait pas moins demander instamment que la  » majorité sanitaire « , évoquée lors de nos rencontres avec les responsables de la justice et de la santé, soit mise en place par des mesures immédiates.

4) Modification sur la réglementation sur les étrangères :
Les droits des étrangères résidant en France de façon stable sont déjà respectés : elles peuvent avorter librement en France.
Il faut assurer la libre circulation des non-résidentes quel que soit leur pays d’origine, pour bénéficier de l’avortement médicamenteux par exemple.

5) Pour les patientes qui dépassent le délai légal :
La loi française ne permet pas l’avortement au-delà de dix semaines de grossesse pour des raisons psychosociales (viol, inceste, situations conflictuelles qui n’ont rien à voir avec des problèmes psychiatriques sévères), l’interruption médicale de grossesse ne sera pas  » accordée  » par les experts.
Nous affirmons la nécessité de structures permettant des avortements volontaires au-delà de dix semaines et sans l’intervention d’un expert. Nous préconisons une formation spécifique des médecins et du personnel d’accueil ainsi qu’un plateau technique particulier et un encadrement de ces femmes en difficulté. Ces avortements étant faits par des médecins formés à l’IVG.
L’ANCIC soutient le projet élaboré par le MFPF et des médecins hospitaliers de l’Isère soutenus par les élus locaux pour la création d’un centre expérimental spécialisé dans l’interruption volontaire de grossesse au-delà de dix semaines.
Ce projet a été soumis au Ministre de la Santé et au Secrétariat d’État au Droit des femmes.

6) À propos du maintien du bulletin statistique anonyme :
Nous sommes favorables à la collecte de données et à l’analyse des pratiques dans les structures pratiquant les IVG ; elles pourraient permettre une harmonisation et une amélioration des fonctionnements.
Le bulletin statistique permet une analyse objective de la réalité démographique de l’IVG. Il répond précisément aux hypothèses fantaisistes favorables ou défavorables à l’IVG ; son intérêt est d’un autre ordre que les mesures évoquées ci-dessus et il doit être maintenu.

7) Certes, une réflexion éthique en matière de procréation est opportune :
On peut d’ailleurs l’envisager comme module spécifique dans la formation du personnel de gynéco-obstétrique.
Nous sommes opposés à la rédaction d’un chapitre rédigé dans le dossier guide destiné à la femme.
Lors de ses démarches pour obtenir l’IVG, un encadrement suffisant est en place pour que soient écoutées ses difficultés à partir de sa réflexion personnelle.

Source pour le rapport La documentation française

Auteur: Dr Dominique Plateaux

Les progestatifs de 3 ème génération sont au nombre de trois :
Gestodène (Moneva – Phaeva -Minulet – Triminulet – Méliane – Harmonet)
Désogestrel (Varnoline – Cycléane 20 – Cycléane 30 – Mercilon)
Norgestimate (Cilest – Effiprev)
tous dérivés du Levonorgestrel (progestatif de 2ème génération entrant dans la composition d’Adépal et Stédiril).

Pharmacologiquement : Ces progestatifs sont moins androgéniques, ce qui se traduit quand ils sont associés à l’éthinyl-oestradiol par une augmentation de l’HDL cholesterol, et de la SHBG (sex hormone binding globulin).
On pouvait donc espérer une amélioration de la tolérance cardio vasculaire.

Or en 1995, quatre études internationales ont montré une augmentation du risque thrombo embolique veineux (MTE) avec les pilules contenant du Désogestrel ou du Gestodène (le Norgestimate n’a pas été étudié).

En janvier 1997, une nouvelle étude britannique regroupant 540 000 femmes, publiée dans le Lancet, remet en cause ces résultats et conclue qu’il n’y a pas de différence significative de fréquence de thrombo-embolie veineuse entre les pilules de 3 ème génération et celles de 2ème génération.

Une analyse détaillée met en evidence une augmentation des MTE pour les seules pilules à 20 microgrammes d’éthinyl-oestradiol au désogestrel ce qui semble paradoxal, mais est lié en partie au fait que l’âge de ces patientes était nettement plus elevé ( chez les utilisatrices de pilules à 20 microgrammes d’éthinyl-oestradiol, 77 % des MTE sont survenues chez des femmes de plus de 35 ans alors que pour les utilisatrices de pilules à 30 microgrammes d’ethinyl-oestradiol, seulement 18 % des femmes ayant présenté une MTE ont plus de 35 ans) ce qui veut dire que les médecins avaient préferentiellement prescrit les pilules à 20 microgrammes à des femmes plus âgées ; ce critère d’âge avait été moins précisement pris en compte dans les premières études. De la même manière il apparait un surpoids beaucoup plus élevé chez les femmes présentant une MTE sous pilule à 20 microgrammes d’éthinyl-oestradiol (54 % au lieu de 27 % chez les utilisatrices de pilules à 30 microgrammes d’éthinyl-oestradiol).

En ce qui concerne les autres accidents vasculaires : une étude conclue, mais à la limite de la signification (p = 0,10), qu’il y aurait deux fois moins d’infarctus du myocarde et plusieurs études ont montré que le risque de décès n’était pas significativement augmenté avec les pilules de 3ème génération.

Quel intérêt ont donc ces nouvelles pilules ?

Il faut revenir sur leurs effets métaboliques :
Lipides : amélioration du profil lipidique (sauf les triglycérides qui restent élevés).
Hémostase ; l’étude des facteurs de coagulation est difficile. L’hémostase semble globalement dépendre de la dose d’éthinyl-oestradiol.
Le rôle des progestatifs de 3ème génération semble minime mais des modifications persistent.
Glycémie : le métabolisme glucidique est dépendant surtout des progestatifs mais les modifications sont minimes.
Les nouveaux progestatifs ne semblent pas être différents des précédents. La tolérance clinique des pilules de 3ème génération est bonne avec un bon blocage ovarien, et moins d’effet androgénique donc une amélioration d’une acné éventuelle, toutefois beaucoup moins nette qu’avec l’acétate de cyprotérone.
En 1993 le rapport d’expertise commandé par le ministère français de la santé à l’Inserm (Pr Spira) concluait qu’il n’y avait pas de raison d’attendre un progrés substantiel avec ces pilules car les mécanismes des accidents vasculaires (veineux et artériels) semblent de nature thrombotique et donc liés à des perturbations de l’hémostase et non pas au profil des lipoprotéines. Ces modifications persistent avec les pilules de 3ème génération et sont oestrogéno- dépendantes.

Cas particulier des pilules à 20 microgrammes d’éthinyl-oestradiol plus désogestrel (étude du Dr Basdevant en 1993 portant sur 49 femmes) :
les effets métaboliques sont minimisés par la baisse des éthinyl-oestradiol : moins d’élévation du subtrat de la rénine, et moins de modifications de l’hémostase.
Mais les conclusions des études sur les accidents thrombo-emboliques surtout chez les utilisatrices des pilules à 20 microgrammes doivent faire rester prudents : les contre indications restent donc bien les mêmes.

Au total les pilules de 3ème génération apportant peu de progrès, on peut donc penser que leur prix cinq fois supérieur aux 2ème génération n’est pas justifié, ni leur prescription en première intention.

PS : Un nouvel article dans le Lancet (avril 1997) met à nouveau en cause les pilules de troisième génération dans l’augmentation des thromboses veineuses ; controverse à suivre…

Auteur : Florence BARUCH
Psychologue Clinicienne
Conseillère conjugale et familiale
PMI – CPEF Gentilly et Cachan
Val de Marne

Introduction
Compte tenu du sujet, je vous propose de revisiter la problématique adolescente dans un premier temps puis il sera question au travers d’exemples cliniques de comprendre ce qu’il en est du rapport au corps, au corps du même, de l’autre et pour cela, je dirai quelques mots des rencontres avec les adolescents qui nous renseignent et nous rappellent parfois leurs rapports à ce corps si étrange à la puberté ; ils quitteront peu à peu, au fur et à mesure de leur maturation psychique au cours de l’adolescence, leurs préoccupations corporelles et accéderont à la pensée sur la nouvelle fonction qu’est la reproduction .
Vous comprenez déjà que les freins à la mise en place d’une contraception à l’adolescence sont variés en fonction du moment de l’adolescence et de l’adolescente elle-même .
Les freins viennent contre la butée générationnelle quand il s’agit aussi de se confronter à la différence des sexes et des générations. L’on verra ensemble, à l’aide de vignettes cliniques, combien il peut être difficile et périlleux d’aborder la rivalité oedipienne réactualisée par la génitalité. Cela se traduit par cette impossibilité de s’éprouver mère ou père potentiel face à la mère ou au père réel et donc la contraception n’a pas lieu d’être puisque le sujet adolescent alors, ne risque pas dans la réalité une grossesse, n’étant pas prêt psychiquement à l’envisager…
 
L’adolescence
A – La première période ou la somatisation
Il n’y a pas d’adolescence sans puberté, sans ces transformations corporelles. La scène pubertaire est l’objet d’une conviction historique forte comme si elle reflétait les mouvements pulsionnels de chacun des participants : les parents et l’enfant en passe de quitter cet état. l’infantile n’y est là, ni oublié, ni remémoré mais répété. Le pubertaire est un état nécessaire mais non suffisant pour entrer en adolescence. Le jeune adolescent est mobilisé par une pression pulsionnelle interactive qui l’anime et risque de déborder comme le lait sur le feu. Il s’agira de dompter cette pulsion, selon l’expression de Freud par l’accès aux représentations et à la symbolisation. Se reconnaître soi-même et être reconnu par les autres est l’enjeu du jeune pubère . Première difficulté dans la mesure où les parents sont pris dans le filet de cette problématique : ils sont en train de devoir faire le deuil de l’enfant idéal et d’accepter l’adolescent qui lui fait suite. L’adolescent est l’acteur principal de cette scène où la rivalité oedipienne est revisitée. Ainsi mal placé, interdit de séjour, l’enfant pubère devra découvrir en lui et en l’environnement, une sortie de cette impasse (comme il l’a fait d’ailleurs dans la toute petite enfance où constatant qu’il n’était pas tout pour la mère, et que celle-ci désirait ailleurs, il est tourné vers le monde extérieur qu’il a investi).
Il est question d’un temps de ré-flexion, de retour sur soi pour aller ensuite à la rencontre de l’autre. La scène pubertaire est semblable à l’univers des astres soumis à deux forces contradictoires : l’une réfractaire gravitant à perpétuité autour des objets infantiles et l’autre dilatatoire vers des investissements extérieurs.
B – La désomatisation ou recherche de l’autre, semblable puis différent .
L’adolescent(e) repère sur son propre corps ,les objets partiels, attributs du parent du même sexe (seins, pilosité, voix etc…). Débordé par son propre corps, il revendique sa croissance comme il peut, par l’appropriation de vêtements auxquels il tient plus que tout, de coiffures et autres sculptures capillaires. Il est question d’être unique, d’être reconnu par ses pairs dans l’ordre du même. La recherche de l’autre se fait selon la problématique oedipienne qui est transférée (Gutton) . Les identifications parentales se révèlent insuffisantes car il y a un deuil des imagos parentaux et un dépassement du lien infantile – les parents font un travail de deuil quant à l’enfant idéal qu’il est difficile de perdre .Il faut dépasser les identifications anciennes , celles-ci -mêmes constituent la personne, d’où ce sentiment d’étrangeté, si bien décrit par E. Kestemberg en 1963 puis en 1980, qu’ont parfois les adolescents. Il y a nécessité d’une nouvelle construction individuelle.
C – De la phase amoureuse pubertaire à la phase amoureuse adolescente ou l’hésitation amoureuse, étayage par l’homosexualité à travers ce nouveau corps.
Le désir de l’adolescent est hésitant :
tourné vers l’autre sexe, il rencontre les interdits oedipiens 
adressé au semblable, il s’oriente vers un lien plus fraternel que sexuel.
La relation sexuelle est une affaire de langage avant d’être une histoire de corps, l’enfant prépubère le sait et ce qui le gère, est le secret et le malentendu. Mais comment dépasser le corps tant encombrant psychologiquement ?
Le médical qui pose la puberté comme possibilité de reproduction n’est pas la définition des adolescents. Il existe une discontinuité, une rupture entre la précocité du développement pubertaire et la lente maturation psychique qui l’accompagne. 
D – Qu’en est-il pour la fille, de l’accès à la maternité potentielle.
Comme l’écrit M-M Chatel dans  »Malaise dans la procréation  »,une fille ne peut devenir mère que lorsqu’elle en sera passée par ce ravage à savoir qu’elle aura abandonné l’espoir d’obtenir de sa mère l’autorisation d’enfanter. La grossesse sera, alors, une source d’alliance dans une filiation transgénérationnelle.
L’adolescente sans contraception et sans désomatisation, encore dans son corps, accomplit un désir autre que celui d’un enfant. Elle opère un détachement qui implique qu’elle se dégage de sa mère. Et cela au prix parfois, d’un enfant qui ne se fera pas. Enfant auquel elle s’identifie et qui vient signer qu’elle n’est plus une enfant devant témoin.
L’IVG de l’adolescente s’adresse à la mère, dit M-M Chatel. Les adolescentes parlent peu de leur partenaire. Seules, les mères sont mises au courant, les pères en sont exclus…Que disent – elles à leurs mères ?
L’IVG est une crise dans la crise d’adolescence, une brèche qui fait irruption, un événement de la réalité .Une grossesse est un signe, un passage à l’acte pour pouvoir passer au penser quant à l’adolescence et son cortège de détachements quant à l’infantile.
 
II- La contraception
A – Le rapport au corps
Ce corps étrange, nouveau, plein de pulsions, d’émotions : comment comprendre qu’il est doué d’une nouvelle fonction que possèdent les parents ? Comment imaginer, supporter qu’il y a du même avec son père pour le garçon et idem pour la fille avec sa mère ?
Cf Valérie P ou la recherche de ses origines: A 17 ans , elle consulte accompagnée de sa mère en CPEF. Valérie est adressée par un gynécologue pour l’entretien pré-IVG. Elle va subir un avortement. La question, au cours de cet entretien particulier, est de tenter de repérer pourquoi il y a eu fécondation alors que ce n’est pas le moment ; ce que j’explique systématiquement afin de donner, outre le cadre législatif dans lequel se situe cet entretien, toute la valeur quant au fait de proposer un sens ou au moins une des voies de sens sur un acte qui semble en être dénué, tout au plus un  »accident » qu’il soit de préservatif ou de pilule…
Et madame P de raconter sa vie en disant qu’il faut absolument que Valérie avorte car si elle s’était faite avorter, elle aurait pu poursuivre ses études qu’elle a dues interrompre car elle s’est occupée de Valérie, et Valérie d’éclater en sanglots… Cette dernière ne connaissait pas ses origines, si ce n’est qu’elle était née de père inconnu et pour cause, puisque Mme P avait voulu poursuivre sa grossesse alors que son petit ami, se trouvant trop jeune, souhaitait qu’elle avorte, quitte à faire un bébé plus tard puisqu’ils avaient le projet de vivre ensemble. C’est ainsi que Valérie découvrit ses origines en suivant presque le même chemin que sa mère…Effraction, intrusion, collage et projections, contraceptions impossibles parce que impensables encore.

B – La prescription et la place de l’institution -médecin, CPEF ,etc…
Il faut passer par un adulte, des adultes qui sont éventuellement comme les parents. 
Il faut dire quelque chose de son identité, se présenter et formuler sa demande. C’est si difficile parfois ! Et pourtant, quand les règles du CPEF sont dites, notamment quant au secret possible vis à vis des parents, de l’entourage, c’est comme si un espace s’ouvrait, contenu par des limites où la parole peut se délier, où la pensée peut émerger et les émotions se dire.
Cf la maladie :  »les préliminaires… »: deux jeunes filles viennent un jour au CPEF pour prendre des renseignements sur une maladie qu’a sans doute le petit copain de l’une d’entre elles. Il lui a dit qu’il avait du mal avec les préliminaires. De fil en aiguille, la jeune fille avait eu quelques émois de proximité avec son copain , la rosée du désir était là et peut-être une belle glaire cervicale… Elle est repartie avec une contraception d’urgence…
 
III- Quelles contraceptions?
A – Le préservatif
Parler, se parler, s’écouter, écouter l’autre, se regarder, se toucher, se connaître, se reconnaître au travers le désir, l’état amoureux, cet état fusionnel où plus rien existe que cette fusion où l’on ne fait plus qu’un. Comment alors se savoir deux, se respecter, entendre l’identité de chacun à travers le prisme des envies, du désir, du refus parfois, etc… Et voilà le préservatif ! Barrière, protection, tout contre soi pour ne pas fusionner et chacun reste avec ses humeurs…
Vous percevez déjà, combien il peut être difficile pour un (e) jeune adolescent (e) d’envisager de se protéger, comme on dit, contre son amour qui n’est autre au début, si le jeune est en phase pubertaire, que de l’ordre du même qui lui sert à se reconnaître physiquement et psychiquement.
Et pourtant , c’est le seul moyen paradoxalement qui permet à l’adolescent(e) de se familiariser avec son corps, d’appréhender le corps de l’autre par ses élans du coeur. 
Mais quand l’envisager, en avoir, l’utiliser ? Cf  »La rosée du désir  ».

B – la contraception d’urgence
C’est être conscient qu’il y a un lien entre le physiologique et le lien amoureux. C’est faire l’articulation entre le pubertaire, et le maternel…C’est autrement dit, être, sujet féminin, se reconnaître comme tel pour entamer cette démarche que de penser qu’un risque de grossesse a été pris, assorti éventuellement d’un risque de MST et aller la chercher cette contraception d’urgence, avec son cortège de mots à dire à un inconnu etc…

C – La pilule
Le passage à la pilule nécessite une réflexion. On est loin des années avant SIDA où prendre la pilule représentait pour certaines le passeport pour être grande ! ou la liberté comme pour les femmes des années 60.
Il s’agit là de prendre un comprimé chaque jour, régulièrement dans une continuité majeure. Aussi, compte tenu des oublis de pilule, des ratés de la contraception orale chez les adolescentes, nombre de professionnels estiment que le passage à la pilule peut s’effectuer sans trop de ratages quand une relation amoureuse se stabilise et que le jeune couple a des rapports sexuels fréquents. Il est certain que si les adolescents ne se voient qu’aux vacances scolaires et encore, la prise de contraception orale sera anarchique, des oublis se multiplieront, assortis de saignements qui dérangeront beaucoup la jeune fille. 
Qu’en est-il ensuite d’une prise de pilule régulière à l’âge adulte ? Il me semble que dans un souci préventif quant au futur contracepté , il est bon de ne pas se précipiter sur une prescription de pilule sous prétexte que telle est la demande.
 
IV – Les freins à la mise en place d’une contraception chez l’adolescente sont de plusieurs ordres.
1- Liés à la puberté elle-même. Cf le rapport au corps; se connaître et se reconnaître. 
Cf- Les préliminaires ( II B)
– Régine C- ou la mise en actes d’un secret paternel et d’une crainte inconsciente de la mère .
Régine C a 14 ans quand elle consulte sa généraliste pour un certificat d’aptitude aux sports ; sa mère est dans la salle d’attente avec son fils de 8 ans qui vient d’avoir le même examen. La généraliste sort affolée du cabinet pour interpeller Mme C à qui elle annonce peu après que sa fille est enceinte de…4 mois.
 »Tout s’est écroulé » dira la mère quand je la reçois avec sa fille mutique pour comprendre ce qu’il se passe…pour mettre en mots, en pensées un tel choc. Régine ne peut, ne veut rien en dire si ce n’est qu’elle a été très amoureuse d’un voisin de son âge qui est retourné en Guadeloupe. Elle a eu des relations très proches avec lui mais n’a jamais eu de vrais rapports sexuels et puis c’est arrivé qu’une seule fois juste avant son départ pour la Guadeloupe. Elle ne comprend pas qu’elle puisse être enceinte, ce n’est pas dans ses préoccupations.
Par contre quand je reçois la mère seule, après un moment défensif, elle soupire en me disant qu’elle sort à peine d’une année très difficile pendant laquelle elle a été soignée pour un cancer du sein. Elle pensait qu’elle ne connaîtrait jamais ses petits-enfants…Elle s’arrête pétrifiée, se demande ce que sa fille en a su de cette pensée qu’elle n’a jamais formulée… Comme si Régine en avait perçu quelques traces et qu’elle avait mis en actes le  »souhait » inconscient maternel. Madame C me dit que son mari ne le saura que le jour de la naissance car sinon il serait fou de rage. Elle associe sur le fait que du côté paternel, il y a un secret de famille autour de ses deux petites soeurs qui ont eu chacune un bébé alors qu’elles n’avaient que quinze et seize ans…Au cours de cette grossesse, tout le travail a été de donner à ces deux générations ,un espace contenant pour supporter la part excitatoire qui naissait de la sexualité de Régine et de rendre une possibilité de fantasmatisation à chacun. Au début, la jeune fille ne voulait pas de cette grossesse puis de l’enfant à naître mais le désir de sa mère mis en actes au travers du corps de sa fille fut vainqueur sur cette adolescente dépassée par les bénéfices secondaires de sa mère. le petit garçon est né au moment des vacances scolaires de Noël et Régine a repris le chemin du collège en Janvier…
2- Liés à l’histoire de la jeune fille, à l’histoire familiale.  
Cf – Pauline P – Notion de passage à l’acte. Un temps pour la puberté, un temps pour la sexualité.
Jeune fille de 13 ans amenée par sa mère qui, compte tenu de son histoire sexuelle à elle, veut que sa fille, sitôt les premières règles arrivées, prenne la pilule …Elle part en colonie de vacances. 
La jeune fille regarde dehors, joue avec ses lacets . Elle est ailleurs ou plutôt, écoute le cours de flûte qu’elle entend, venant de son collège mitoyen du CPEF. Elle n’est pas concernée pas les craintes de sa mère qu’elle ne comprend pas. Elle me dira, quand je la reçois seule, que c’est comme si sa mère parlait une langue étrangère mais elle est inquiète par l’inquiétude de sa mère…
 
V – Freins liés aux professionnels
La génération avant pilule : ces professionnels ne jurent que par la pilule, leur conquête.
La génération pilule : c’est comme ça et c’est la meilleure ; ils ont commencé leur vie sexuelle avec et avant l’arrivée du VIH.
La génération préservatif : le SIDA existe, les chlamydiae aussi : la seule solution contraceptive est la capote et jusque dans les ministères, on a vu les militants de la pilule contre les militants du préservatif…
Comment après, écouter les défenses, les résistances, les envies des garçons et des filles que l’on reçoit ?
Que laisse-t-on filtrer de notre histoire personnelle,professionnelle, de notre rapport à la contraception, à la sexualité ?
Ne doit-on pas évaluer en continu notre propre transfert et contre-transfert c’est-à-dire ce qui se passe dans la rencontre singulière avec un sujet qui fait une demande de contraception ou qui revient pour une énième demande d’IVG pour des incapacités à mettre en place la contraception adéquate à son mode de vie du moment.
Par la prise de risques et …la fécondation , l’inconscient émerge. Il vient interroger la psyché par ce passage à l’acte qui fait irruption. Oubli de pilule, pas de préservatif ou pas pour ce rapport sexuel-là, etc… »c’est un accident », entend-on. 
Les partisans du double dutch : pilule/préservatif : double sécurité mais pour qui ? Pour des adolescents qui ne voient leur amoureux que trois fois par an parfois, pour des jeunes qui ont à peine un rapport sexuel par trimestre. Force est de constater que la pilule sera oubliée souvent alors que le préservatif qu’ont filles et garçons et à chaque rapport, et la connaissance de la contraception d’urgence, voilà sans doute la première contraception adaptée .
Commencer une prise de pilule en l’oubliant, n’est-ce pas dommageable pour la suite de la vie contraceptive ?
Et quand la jeune fille en aura vraiment besoin pour une vie sexuelle et affective plus régulière, comment seront inscrits ces premiers oublis, cette prise anarchique ?..
 
Conclusion
Au travers ces contraceptions difficiles, on entend donc l’histoire familiale et transgénérationnelle , histoire culturelle, religieuse, sociale. Secrets familiaux, non-dits, oublis, autant de critères à interroger. Autant d’écrans, de prismes au travers desquels il est utile de regarder dans un but préventif afin d’essayer d’éviter quelques loupés de la contraception.
Loin de croire à une maîtrise absolue de la fécondité, le binôme médecin/psychologue ou médecin/Conseillère conjugale et familiale, éclairé aussi par l’infirmière, l’acceuillante, permet une écoute et des appréciations quant à l’acception, le désir d’une contraception de la population que nous recevons en Centre de Planification et d’Education Familiale (CPEF).
Il en va de la prise en compte globale du couple,des parents, de la famille qui fréquentent les centres de CPEF inclus dans des centres de Protection Maternelle et Infantile . 
 

L’acétate d’Ulipristal a été développé comme une des centaines de substances se liant aux récepteurs de la progestérone. Se liant avec une forte affinité, il agit comme modulateur synthétique des récepteurs de la progestérone.
Son intérêt comme contraceptif d’urgence a été testé in vivo chez la rate et chez la femme, le mécanisme d’action primaire pouvant être une inhibition ou un retard de la rupture folliculaire (et donc de l’ovulation) mais des modifications de l’endomètre pouvant également contribuer à l’efficacité du médicament.